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威尼斯欢乐娱人城学生家庭经济情况调查表

【来源: | 发布日期:2019-08-28 】

年 月 日

本人情况

姓 名


性 别


出生年月


学 号


民 族


邮编


政治面貌


个人联系方式


学院 专业 班级

在校住址

公寓 室

家庭联系方式


家庭经济情况

家庭户口

A、城镇

B、农村

家庭人口数


家庭月总收入


人均月收入


收入来源


家庭地址

省 市 县 镇 村

家 庭 成 员 情 况

姓 名

与学生关系

年 龄

身体状况

职 业

年收入































家庭经济困难原因:(在以下选项划“∨”,可多选)

A. 城市或农村低保;B.低收入;C建档立卡家庭;D.孤儿;E.优抚及军烈属等家庭子女;F.本人身体残疾或重大疾病;G.当年家庭遭受严重自然灾害或重大变故;H.城市生活困难补助对象或低保边缘家庭;I.偏远山区或农村家庭子女;J.父母双方或一方下岗的城市居民子女;K.单亲(指一方去世);L.多子女上学;M.父母无劳动能力且无固定收入;N.离异;O.其它原因( )

该家庭生活在当地经济状况

A.一般 B.较为困难 C.非常困难 D.其它 ( )

村委会(居委会)和

乡、镇政府(街道办事处)审核意见

区、县民政审核意见

(公章) (公章)

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年 月 日 年 月 日

(公章)

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年 月 日